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许昌学院外国来华留学生体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
2015-05-29 10:47   审核人:

 

 

 

姓名  

Name  

性别Sex  

□男Male  

□女Female  

出生日期  

Date of birth  

照 片  

Photo  

现在通讯地址  

Present Mailing Address  

血型  

Blood  

Type  

国籍  

Nationality  

 

 

出生地点  

Birth Place  

 

 

过去是否患过下列疾病(每项后面请回答“否”或“是”)  

Have you ever had any of the following diseases?  

(Each item must be answered Yes or No)  

 

斑 疹 伤 寒 Typhus feverNo YesBacillary dysenteryNo Yes  

小儿麻痹症Poliomyclitis No Yes布氏杆菌病BrucellosisNo Yes  

DiphtheriaNo Yes病毒性肝炎Viral hepatitisNo Yes  

Scarlet fever No Yes产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection  

Relapsing feverNoYesNoYes  

伤寒和副伤寒Typhoid and paratyphoidNo Yes  

流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitisNo Yes  

 

是否患有下列危及公共安全的病症(每项后面请回答“否”或“是”)  

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?  

(Each item must be answered Yes or No)  

 

毒 物 瘾 Toxicomania …………………………………………………………………………………□No Yes  

精神错乱 Mental confusion……………………………………………………………………………□No Yes  

精 神 病 Psychosis:狂躁型 Manic Psychosis………………………………………………………□No Yes  

妄想型Paranoid Psychosis……………………………………………………□No Yes  

幻觉型 Hallucinatory Psychosis……………………………………………□No Yes  

 

身高  

Height  

体重  

Weight  

血压  

Blood pressuremmHg  

 

发育情况  

Development  

营养情况  

Nourishment  

颈部  

Neck  

 

视力L  

VisionR  

矫正视力L  

Corrected vision R  

 

Eyes  

 

辩色力  

Color sense  

皮肤  

Skin  

淋巴结  

Lymph nodes  

 

 

Ears  

 

Nose  

扁桃体  

Tonsils  

 

 

Heart  

 

Lungs  

腹部  

Abdomen  

 

 

 

脊柱  

Spine  

四肢  

Extremities  

神经系统  

Nervous system  

其它所见  

Other abnormal findings  

胸部X线检查  

Chest X-ray Exam  

 

心电图  

ECG  

 

化验室检查  

包括血清学诊断  

Laboratory  

Exam  

Serodiagnosis  

 

 

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病  

None of the following diseases or disorders found during the present examinations  

 

CholeraVenereal Disease  

黄热病Yellow Fever开放性肺结核Opening lung tuberculosis  

Plague艾滋病AIDS  

Leprosy精神病Psychosis  

 

意见检查单位盖章  

SuggestionOfficial Stamp  

 

 

 

医师签字日期  

Signature of physicianDate  

 

 

 

附件【留学生体检表.doc已下载
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